Konya Onkoplastik Meme Cerrahisi

Onkoplastik meme cerrahisi, meme kanseri nedeniyle çıkarılması gereken dokunun onkolojik kurallara uygun biçimde alınması ile kalan meme dokusunun yeniden şekillendirilmesinin aynı ameliyatta birlikte planlandığı cerrahi yaklaşımdır.

Kısacası hastalığın tedavisi ile memenin biçimsel bütünlüğü ayrı ayrı değil, tek bir plan içinde ele alınır. Bu bütünlük hem cerrahi kararı hem de ameliyatın sırasını belirler. Doku çıkarıldıktan sonra ne yapılacağına ameliyat masasında değil, öncesinde karar verilir.

Terimin kendisi de bu birlikteliği anlatır. "Onko" bölümü kanser cerrahisini, "plastik" bölümü ise dokuların yeniden düzenlenmesine yönelik teknikleri ifade eder. Geleneksel yaklaşımda doku çıkarıldıktan sonra oluşan boşluk kendi haline bırakılabilirken, onkoplastik planlamada bu boşluğun nasıl kapatılacağı ameliyat öncesinde karara bağlanır.

Kesi hattı bile bu karara göre seçilir. Böylece hem tümöre ulaşım hem de kalan dokunun düzenlenmesi tek bir kesi planı üzerinden yürütülebilir.

Bu yaklaşım bir estetik uygulama değildir. Amaç memenin görünümünü değiştirmek değil, tedavi sırasında ortaya çıkabilecek şekil bozukluğunu baştan azaltmaktır.

Kozmetik sonucun korunması hedeflenir; ancak elde edilen sonuç doku yapısına, tümörün yerleşimine, uygulanan ek tedavilere ve kişisel iyileşme özelliklerine bağlı olarak kişiden kişiye değişir. Bu nedenle ortak bir sonuç tarifi yapmak doğru olmaz.

Onkoplastik teknikler çoğunlukla meme koruyucu cerrahiyle birlikte uygulanır. Yani meme tümüyle alınmadan, hastalıklı bölge çıkarılırken kalan dokunun düzeni de gözetilir.

Hangi tekniğin seçileceği tek başına cerrahın tercihiyle değil, hastalığın özellikleri, memenin yapısı ve tedavi planının bütünü birlikte değerlendirilerek belirlenir. Karar süreci bu yüzden çoğu zaman birden fazla görüşme gerektirir.

Onkoplastik cerrahi, çıkarılacak doku miktarının memenin toplam hacmine oranı nedeniyle belirgin bir şekil değişikliği beklenen kişilerde gündeme gelir. Ameliyat sonrasında memede çökme, içe çekilme ya da meme başında kayma olasılığı öngörülüyorsa bu teknikler planlamaya dâhil edilir.

Değerlendirme, çıkarılacak hacmin mutlak büyüklüğünden çok memeye oranına dayanır. Aynı büyüklükteki bir doku parçası, küçük bir memede belirgin bir fark yaratırken daha büyük bir memede fark edilmeyebilir.

Karar verilirken tümörün memenin hangi bölgesinde yer aldığı da önemlidir. Alt kadranlarda ya da meme başına yakın yerleşimlerde, çıkarılan hacim küçük olsa bile görünür bir düzensizlik ortaya çıkabilir.

Üst dış kadran gibi doku desteğinin görece bol olduğu bölgelerde ise aynı hacim daha az iz bırakabilir. Bu nedenle yerleşim, planlamanın ilk basamaklarındandır.

Aşağıdaki durumlar bu yöntemlerin sıklıkla gündeme geldiği başlıklar arasındadır:

• Çıkarılacak doku hacminin meme boyutuna göre belirgin oranda olması ve boşluğun kendiliğinden kapanmasının beklenmemesi
• Tümörün alt kadranlarda ya da meme başına yakın bir bölgede yerleşmiş olması
• Meme hacminin büyük olması ve iki meme arasında belirgin hacim farkı oluşma ihtimalinin bulunması
• Memede birden fazla noktadan doku çıkarılmasını gerektiren yerleşimler
• Işın tedavisi planlanan ve doku düzensizliğinin zaman içinde belirginleşebileceği öngörülen durumlar

Her hastada bu tekniklerin uygulanması gerekmez. Genel sağlık durumu, sigara kullanımı, şeker hastalığı gibi doku iyileşmesini etkileyen etkenler ve tedavi planının bütünü karar üzerinde belirleyicidir.

Kimi kişide daha sınırlı bir cerrahi yeterliyken, kimi kişide kapsamlı bir düzenleme gerekebilir. Uygunluk muayene sonrasında netleşir ve gerektiğinde multidisipliner konseyde karara bağlanır.

Onkoplastik cerrahide kullanılan teknikler, çıkarılan dokunun bıraktığı boşluğun nasıl kapatılacağına göre gruplanır.

Temelde iki ana yol vardır: kalan meme dokusunun kaydırılarak boşluğun doldurulması ya da memeye dışarıdan hacim eklenmesi. Bu iki yol sırasıyla volüm yer değiştirme ve volüm doldurma başlıkları altında toplanır ve tüm teknikler bu iki mantıktan birine dayanır.

Uygulamanın kapsamı da tekniği belirler. Küçük hacimli çıkarımlarda dokunun sınırlı ölçüde serbestleştirilip birleştirilmesi yeterli olabilir.

Daha geniş çıkarımlarda ise memenin tümünü ilgilendiren, küçültme cerrahisinden ödünç alınmış çizim kalıpları kullanılır; bu tür planlarda meme başının konumu da yeniden düzenlenir.

Kapsam büyüdükçe ameliyat süresi ve iyileşme dönemi de uzar. Bu nedenle geniş planlamalarda hasta, sürecin kaç aşamadan oluşacağı konusunda önceden bilgilendirilir.

Uygulamada sık başvurulan teknik başlıkları şu şekilde özetlenebilir:

• Sınırlı doku düzenlemesi: boşluğun çevresindeki meme dokusunun serbestleştirilerek birbirine yaklaştırılması ve boşluğun kapatılması
• Halka kesi tekniği: meme başı çevresinden yapılan dairesel kesiyle dokunun toparlanması ve ciltteki fazlalığın giderilmesi
• Tedavi amaçlı küçültme paterni: küçültme cerrahisi çizimleri kullanılarak tümörün ve çevresindeki fazla dokunun birlikte çıkarılması
• Raket biçimli kesi: tümörün üzerindeki cildin birlikte çıkarılıp kalan dokunun boşluğa doğru kaydırılması
• Doku aktarımı: sırt ya da gövde yan duvarından alınan kişinin kendi dokusuyla memedeki hacim eksiğinin tamamlanması

Tekniklerin hiçbiri diğerine kesin biçimde üstün değildir. Seçim; tümörün yeri, memenin hacmi ve sarkma derecesi, cilt kalitesi ve planlanan ek tedaviler birlikte değerlendirilerek yapılır.

Aynı hastada birden fazla yöntemin bir arada kullanıldığı planlamalar da mümkündür. Hangi tekniğin uygun olduğu, ancak muayene ve görüntüleme sonuçları görüldükten sonra söylenebilir.

Volüm yer değiştirme, memede kalan dokunun kaydırılarak çıkarılan bölgenin bıraktığı boşluğun kapatılması esasına dayanır. Volüm doldurma ise memeye dışarıdan hacim eklenmesidir; bu hacim çoğunlukla kişinin kendi dokusundan, bazı durumlarda ise protez kullanılarak sağlanır.

İki yöntem birbirinin alternatifi değil, farklı ihtiyaçlara verilen farklı yanıtlardır. Hangisinin uygun olduğu, memedeki mevcut doku miktarı ile çıkarılması gereken hacim karşılaştırılarak anlaşılır.

Yer değiştirme yöntemleri, meme hacmi yeterli olan kişilerde tercih edilir. Doku zaten mevcut olduğu için başka bir bölgede kesi açılması gerekmez ve ameliyat süresi görece kısa kalır.

Buna karşılık memenin toplam hacminde bir miktar azalma olur; bu azalma da karşı memede düzenleme ihtiyacı doğurabilir. Planlama sırasında bu olasılık hastayla önceden konuşulur.

Hacimdeki değişimin ne ölçüde hissedileceği, memenin başlangıçtaki büyüklüğüne bağlı olarak farklılık gösterir.

Doldurma yöntemleri ise meme hacminin sınırlı olduğu ya da çıkarılan dokunun oransal olarak fazla olduğu durumlarda gündeme gelir.

Kişinin kendi dokusunun kullanıldığı uygulamalarda ikinci bir bölgede kesi yapılır; bu da hem iyileşme süresini uzatır hem de olası sorunların kapsamını genişletir.

Buna karşılık meme hacmi büyük ölçüde korunmuş olur. Doku alınan bölgenin iyileşmesi de ayrıca takip edilir ve o bölgede geçici hareket kısıtlılığı görülebilir.

Aşağıdaki tablo iki yöntem grubunun temel farklarını özetlemektedir. Tablodaki bilgiler genel bir çerçeve sunar; hangi grubun uygun olduğu her hastada ayrı ayrı değerlendirilir ve muayene sonrasında netleşir.

Karşı memede simetri sağlanması, ameliyat edilen memenin hacim ve konumundaki değişikliğe diğer memenin uyumlandırılması işlemidir. Bu amaçla karşı memeye küçültme ya da dikleştirme yönünde bir düzenleme yapılabilir.

Her hastada gerekmez; ihtiyaç muayenede yapılan ölçümlerle ve iki meme arasındaki farkın derecesiyle belirlenir. Fark sınırlıysa herhangi bir işlem yapılmadan izlem tercih edilebilir.

Zamanlama iki şekilde planlanabilir. Düzenleme aynı seansta yapılabileceği gibi, ışın tedavisi tamamlandıktan ve dokular oturduktan sonraya da bırakılabilir.

Ertelenmiş planlamanın gerekçesi, radyoterapinin meme dokusunun hacminde ve kıvamında zaman içinde değişiklik yapabilmesidir. Erken yapılan bir düzenleme, bu değişiklikten sonra yeniden gözden geçirilmeyi gerektirebilir.

Simetri kavramı burada mutlak bir eşitlik anlamına gelmez. Hedef, giysili durumda dengeli bir görünümün ve sütyen uyumunun korunmasıdır.

Elde edilen sonuç doku yapısına, iyileşme biçimine ve uygulanan ek tedavilere göre kişiden kişiye değişir. Bu nedenle ameliyat öncesinde beklentilerin açık biçimde konuşulması sürecin ayrılmaz parçasıdır.

Karşı memeye yapılacak her işlem ayrı bir cerrahi girişimdir ve kendi iyileşme sürecini, kendi risklerini getirir. Ayrıca bu memeden de doku çıkarıldığında örnek patoloji incelemesine gönderilir.

Karar; hastanın beklentisi, genel tedavi takvimi ve cerrahi yükün toplamı birlikte gözetilerek hekim değerlendirmesiyle verilir.

Onkoplastik cerrahi, ameliyathaneye girmeden önce yapılan ayrıntılı bir ölçüm ve çizim süreciyle planlanır. Hasta ayakta muayene edilir; meme hacmi, sarkma derecesi, meme başının konumu ve tümörün yerleşimi cilt üzerinde işaretlenir.

Kesi hatları bu değerlendirmenin ardından belirlenir. Hasta yatar konuma geçtiğinde dokular yer değiştirdiği için çizimin ayakta yapılması önemlidir.

Planlamanın ikinci ayağı görüntüleme bulgularıdır. Mamografi, ultrason ve gerektiğinde manyetik rezonans görüntülemesi, hastalığın meme içindeki yayılımı hakkında bilgi verir.

Bu bilgi olmadan hangi hacmin çıkarılacağı ve dolayısıyla hangi tekniğin uygun olacağı öngörülemez. Görüntüleme sonuçları ayrıca ameliyat sırasında yol gösterici işaretlemelerin gerekip gerekmediğini de belirler.

Konya'da tedavi planı arayan kişiler, seçeneklerini bir Konya genel cerrah muayenesinde ayrıntılı biçimde konuşabilir. Görüşmede tekniğin kapsamı, kesi yerleri, öngörülen iyileşme süresi ve gerekebilecek ek girişimler önceden anlatılır.

Hastanın günlük yaşamına, iş temposuna ve beklentilerine ilişkin bilgiler de plana doğrudan yansıtılır.

Planlamada gözetilen başlıca noktalar şunlardır:

• Tümörün memedeki yerleşimi ile çıkarılacak hacmin meme boyutuna oranı
• Meme başı ile göğüs alt kıvrımı arasındaki mesafe, cilt kalitesi ve sarkma derecesi
• Işın tedavisi ve ilaç tedavisi gibi ek tedavilerin planlanan takvimi
• Sigara kullanımı, şeker hastalığı ve dolaşım sorunları gibi yara iyileşmesini etkileyen etkenler
• Karşı memede düzenleme ihtiyacı ve bu düzenlemenin hangi aşamada yapılacağı
• Hastanın beklentileri ile cerrahi planın gerçekçi biçimde örtüşüp örtüşmediği

Ameliyat sonrası iyileşme süreci, uygulanan tekniğin kapsamına göre değişen bir hastanede kalış dönemi ve ardından gelen ev takibinden oluşur.

Sınırlı doku düzenlemelerinde kalış genellikle kısadır ve hasta erken dönemde ayağa kalkar. Doku aktarımı yapılan uygulamalarda ise hem yatış hem de yakın takip süresi uzayabilir.

İlk günlerde ameliyat bölgesinde şişlik, morarma ve gerginlik hissi beklenen bulgulardır. Sıvı birikimini boşaltmak amacıyla yerleştirilen dren, günlük gelen miktar azaldığında çıkarılır. Ağrı çoğu kişide basit ağrı kesicilerle kontrol altına alınabilir düzeydedir.

Bu bulguların günler içinde azalması beklenir; artması durumunda hekime başvurulmalıdır. Erken dönemde fark edilen sorunlar çoğunlukla daha kolay çözülür, bu nedenle kontrol randevuları atlanmamalıdır.

İyileşme döneminde dikkat edilmesi önerilen noktalar şu şekilde sıralanabilir:

• Hekimin önerdiği destekleyici sütyenin belirtilen süre boyunca düzenli olarak kullanılması
• Kol hareketlerine önerilen takvime uygun biçimde ve kademeli olarak başlanması
• Ağır kaldırmaktan ve zorlayıcı egzersizden belirtilen süre boyunca kaçınılması
• Yara yerinde artan kızarıklık, akıntı, şişlik ya da ateş durumunda vakit kaybetmeden hekime başvurulması
• Sigaranın bırakılması, dengeli beslenmeye özen gösterilmesi ve kontrol randevularının aksatılmaması

Günlük yaşama dönüş çoğu kişide birkaç hafta içinde olur; ancak iş temposu ve yapılan işin fiziksel niteliği bu süreyi değiştirir.

Memede oluşan ödemin tamamen çözülmesi ise daha uzun sürebilir. Işın tedavisi planlanmışsa, tedaviye başlama zamanı yaraların iyileşme durumuna göre hekim değerlendirmesiyle belirlenir.

Onkolojik güvenlik, onkoplastik cerrahide her zaman öncelikli ölçüttür. Memenin biçimini korumaya yönelik hiçbir düzenleme, hastalığın yeterli biçimde çıkarılmasının önüne geçmez.

Şekillendirme aşaması, onkolojik gereklilikler karşılandıktan sonra devreye girer. Bu sıralama tekniğin temel kuralıdır ve planlamanın her aşamasında korunur. Şekillendirme uğruna çıkarılması gereken dokunun sınırlandırılması söz konusu değildir.

Çıkarılan doku patoloji incelemesine gönderilir. İnceleme sonucuna göre tedavi planında değişiklik yapılması ya da ek bir girişim gerekmesi mümkündür.

Bu nedenle ameliyat öncesinde hastaya, patoloji sonucunun tedavinin gidişatını etkileyebileceği ve sürecin tek bir ameliyatla tamamlanmayabileceği açık biçimde anlatılır.

Ameliyat sonrası takip, meme kanseri tedavisinin standart izlem programı içinde yürütülür. Düzenli aralıklarla yapılan muayene ve görüntüleme, hem iyileşmenin hem de meme dokusunun değerlendirilmesini sağlar.

Takip takvimi, tedavinin bütünü ve hastalığın özellikleri dikkate alınarak multidisipliner konseyde karara bağlanır ve gerektiğinde güncellenir.

Takipte bilinmesi gereken bir başka nokta, dokuların yeniden düzenlenmesinden sonra görüntülerde yağ nekrozu gibi iyi huylu değişikliklerin görülebilmesidir. Bu bulguların doğru yorumlanması deneyim gerektirir.

Uygulanan tekniğin ayrıntılarının ve kesi yerlerinin takibi yapan ekiple paylaşılması, gereksiz kaygının ve gereksiz işlemlerin önüne geçer.

Olası riskler ve komplikasyonlar, her cerrahi girişimde olduğu gibi onkoplastik uygulamalarda da mevcuttur.

Bunların bir bölümü tüm ameliyatlarda görülebilen genel sorunlardır; bir bölümü ise meme dokusunun yeniden düzenlenmesine bağlı özel durumlardır.

Riskler ameliyat öncesinde hastaya anlatılır ve onam süreci bu bilgilendirmeyi kapsar. Bu görüşmede hastanın soru sorması ve tereddütlerini paylaşması beklenir.

Sıklıkla söz edilen durumlar arasında şunlar yer alır:

• Ameliyat bölgesinde kanama ve kan birikmesi
• Yara yeri enfeksiyonu ve buna bağlı iyileşme gecikmesi
• Seroma adı verilen berrak sıvı birikimi
• Cilt kenarlarında dolaşım sorunu ve yara açılması
• Yağ dokusunun bir bölümünün yeterince beslenememesine bağlı sertlik (yağ nekrozu)
• Meme başı ve çevresindeki ciltte duyu değişikliği ya da azalması
• İki meme arasında hacim, konum veya kıvam farkı gelişmesi

Işın tedavisi sonrasında dokularda sertleşme ve hacimde bir miktar azalma görülebilir. Bu değişiklikler ameliyattan hemen sonra değil, aylar içinde ortaya çıkar.

Dolayısıyla memenin son hâlini erken dönemde değerlendirmek yanıltıcı olur; nihai görünüm hakkında yorum yapmak için iyileşmenin ve ek tedavilerin tamamlanması beklenir.

Risklerin bir bölümü önceden azaltılabilir. Sigaranın bırakılması, kan şekeri düzeyinin dengelenmesi, kullanılan ilaçların hekime bildirilmesi ve önerilen tedavi düzeninin sürdürülmesi iyileşmeyi destekler.

Yine de kişiye özel risk profili genellemelerle değil, yalnızca muayene ve tetkiklerin değerlendirilmesinden sonra netleşir.

Konya onkoplastik meme cerrahisi, meme kanseri tedavisinde hastalığın yeterli biçimde çıkarılmasıyla memenin biçimsel bütünlüğünün aynı ameliyatta birlikte planlanmasını sağlayan bir yaklaşımdır.

Öncelik her koşulda onkolojik güvenliktir; şekillendirme bu önceliğin ardından gelir. Bu yaklaşım, tedaviyi geciktirmeden memedeki biçim değişikliğini sınırlamayı amaçlar.

Yöntem seçimi tümörün yerleşimine, çıkarılacak hacmin meme boyutuna oranına, cilt ve doku yapısına, kişinin genel sağlık durumuna göre değişir.

Volüm yer değiştirme ile volüm doldurma yöntemleri arasındaki tercih, ameliyat öncesinde yapılan ölçüm ve çizimlerle birlikte belirlenir. Bu hazırlık aşaması ameliyatın kendisi kadar önemlidir; eksik planlama sonradan ek girişim ihtiyacı doğurabilir.

Elde edilen sonucun kişiden kişiye değiştiği ve ışın tedavisi gibi ek tedavilerin zaman içinde dokularda değişiklik yapabileceği unutulmamalıdır.

Bu nedenle beklentilerin ameliyat öncesinde açık ve gerçekçi biçimde konuşulması sürecin önemli bir parçasıdır. Süreç boyunca hasta ile ekip arasındaki iletişimin sürdürülmesi de kararların isabetini artırır.

Memede ele gelen bir kitle, şekil değişikliği ya da görüntülemede saptanan bir bulgu varlığında değerlendirme geciktirilmemelidir. Konya'da ayrıntılı bilgi ve muayene için genel cerrahi uzmanına başvurulabilir.

Tanı ve tedavi planı, gerektiğinde ilgili birimlerin katkısıyla multidisipliner konseyde karara bağlanır.