Konya Anal Apse

Anal apse, makat kanalı çevresindeki yumuşak dokular arasında iltihaplı sıvının (irin) toplanmasıyla ortaya çıkan akut bir enfeksiyon tablosudur. Vücut enfeksiyonu sınırlandırmak için çevresinde bir duvar oluşturur ve içeride basınçlı bir boşluk meydana gelir.

Bu boşluk kapalı bir cep gibidir. İçeride biriken irin dışarı çıkacak bir yol bulamadığı için basınç sürekli artar. Ağrının bu kadar şiddetli olmasının ve saatler içinde ağırlaşmasının nedeni de budur. Basınç arttıkça çevredeki dokular da enfeksiyondan etkilenir.

Anal apse her yaşta görülebilir; erkeklerde kadınlara göre daha sık rastlandığı bilinmektedir. Çoğu hasta yakınmanın makatta olması nedeniyle hekime başvurmayı erteler. Oysa bu tabloda beklemek iyileşme getirmez, aksine enfeksiyonun daha derin dokulara yayılmasına zemin hazırlar.

Apse ile iltihaplanma arasındaki fark da sık sorulan bir konudur. İltihaplanma dokunun yaygın biçimde enfekte olması anlamına gelirken, apsede enfeksiyon belirli bir noktada toplanıp sınırlı bir boşluk oluşturur. Bu ayrım tedaviyi belirler: yaygın iltihaplanmada ilaç tedavisi öne çıkarken, apsede boşaltma zorunludur.

Anal apse ile hemoroid ya da anal fissür sıklıkla karıştırılır. Hemoroidde genellikle kanama ve ele gelen yumuşak bir kabarıklık, fissürde ise dışkılama sırasında keskin bir yanma öne çıkar.

Apsede tablonun merkezinde ise sürekli, giderek artan ve gece uykudan uyandıran bir ağrı ile şişlik vardır.

Anal apselerin büyük bölümü, makat kanalının iç yüzeyinde bulunan anal bezlerin tıkanıp enfeksiyon kapmasıyla başlar. Bu bezler normalde kanalı kayganlaştıran salgıyı üretir; ağızları tıkandığında salgı içeride kalır ve bakteri üremesi için uygun bir ortam oluşur.

Enfeksiyon bezden çevre dokulara doğru ilerler. Hangi yönde yayıldığına bağlı olarak makat kenarında yüzeysel bir apse ya da daha derinde yerleşen bir apse gelişir. Bu nedenle kriptoglandüler kaynak, anal apsenin en sık nedeni olarak kabul edilir.

Bezlerle ilgisi olmayan başka nedenler de vardır. Kronik bağırsak iltihabı hastalıkları, bölgeye alınan darbe ya da yaralanmalar, geçirilmiş makat ameliyatları, kıl dönmesi benzeri komşu doku enfeksiyonları ve nadiren tümöral süreçler apse tablosuna yol açabilir. Altta yatan nedenin ayrıştırılması muayene sonrasında netleşir.

Tuvalet alışkanlıkları da tabloya zemin hazırlayabilir. Uzun süren kabızlık nedeniyle sert dışkının kanal yüzeyini zedelemesi ya da tekrarlayan ishal atakları sonrası bölgenin sürekli tahriş olması, bakterilerin bez ağızlarına yerleşmesini kolaylaştırır. Hijyen eksikliği tek başına neden sayılmasa da süreci hızlandırabilir.

Anal apsenin en tipik belirtisi, makat çevresinde günler içinde giderek şiddetlenen zonklayıcı ağrı ve buna eşlik eden şişliktir. Ağrı oturmakla, yürümekle ve dışkılamayla artar; birçok hasta gece yatakta rahat bir pozisyon bulamadığını tarif eder.

Şişliğin üzerindeki cilt kızarır, dokunmakla sıcaklık hissedilir ve gergin bir görünüm alır. Yüzeysel yerleşimli apselerde bu bulgular gözle görülebilir. Daha derindeki apselerde ise dışarıdan belirgin bir şişlik olmayabilir; buna karşın ağrı ve halsizlik daha ön plandadır.

Ateş, titreme, iştahsızlık ve genel bir bitkinlik hali enfeksiyonun vücuda yayıldığını gösterir. Apse kendiliğinden cilde açılırsa iç çamaşırda kötü kokulu, sarı-yeşil bir akıntı görülür.

Bu akıntı sonrası ağrı bir miktar azalabilir; ancak bu iyileşme anlamına gelmez, boşalmanın eksik olduğu bir durumdur.

Belirtilerin ilerleme hızı da yol göstericidir. Hemoroid ya da fissür kaynaklı yakınmalar günler içinde inip çıkarken, apsede tablo genellikle tek yönlü ilerler ve her geçen gün ağırlaşır.

Ağrının hiç hafiflemeden sürekli artması, tek başına bile hekime başvurmak için yeterli bir gerekçedir.

Anal apseler, iltihabın toplandığı boşluğun makat kanalına göre konumuna bakılarak sınıflandırılır. En sık görülenden en derine doğru perianal, iskiorektal, intersfinkterik ve supralevator apse olarak dört ana tipten söz edilir.

Bu ayrım yalnızca isimlendirme meselesi değildir. Apsenin yerleşimi hangi kesi hattının seçileceğini, işlemin hangi anestezi altında yapılacağını ve hastanın ameliyat sonrası ne kadar yakın izleneceğini doğrudan belirler.

Tabloda yer alan tiplerin hepsinde ortak nokta, tedavinin bekletilmeye uygun olmamasıdır. Farklılık aciliyetin varlığında değil, işlemin nerede ve hangi hazırlıkla yapılacağındadır.

Derin yerleşimli apselerde görüntülemeyle sınırların önceden belirlenmesi, boşaltmanın eksiksiz yapılabilmesi açısından önem taşır.

Perianal tip en sık karşılaşılan gruptur ve genellikle en erken fark edilen tiptir. Supralevator apse ise seyrek görülmekle birlikte tanısı en zor olan ve en yakın takibi gerektiren tablodur. Hangi tiple karşı karşıya olunduğu, muayene ve gerektiğinde görüntüleme sonrasında netleşir.

Anal apse tanısı çoğu hastada öykü ve fizik muayeneyle konur; ileri tetkik her vakada gerekmez. Hekim yakınmanın ne zaman başladığını, ateş olup olmadığını, eşlik eden hastalıkları ve daha önce benzer bir tablo yaşanıp yaşanmadığını sorgular.

Muayenede makat çevresi gözle değerlendirilir; kızarıklık, şişlik, ısı artışı ve varsa akıntı ağzı aranır. Ağrı izin verdiği ölçüde parmakla makat muayenesi yapılır. Derin yerleşimli apselerde dışarıdan hiçbir bulgu olmayabileceği için bu muayene tanı açısından belirleyicidir.

Bulgular net değilse ya da derin bir apseden şüpheleniliyorsa görüntüleme devreye girer. Makat içi ultrasonografi ve MR incelemesi, apsenin sınırlarını ve kas halkalarıyla ilişkisini gösterir. Kan tahlilleriyle enfeksiyonun şiddeti ve şeker düzeyi değerlendirilir. Bu değerlendirmenin deneyimli bir Konya genel cerrah tarafından yapılması, gereksiz tetkikten kaçınılmasını ve tedaviye hızla geçilmesini sağlar.

Görüntüleme her hastaya istenmez. Makat kenarında gözle görülen, sınırları belli yüzeysel bir apsede muayene tanı için yeterlidir ve tetkik beklemek işlemi gereksiz yere geciktirir. Derin apse şüphesi, tekrarlayan tablolar ve daha önce bölgeden ameliyat geçirmiş hastalar ise görüntülemeden fayda görür.

Ayırıcı tanıda hemoroid krizi, anal fissür, kıl dönmesi apsesi ve cilt kaynaklı enfeksiyonlar akılda tutulur. Benzer görünen bu tabloların tedavileri birbirinden farklı olduğu için doğru ayrımı yapmak, tedavinin ilk adımıdır.

Anal apsenin tek geçerli tedavisi, iltihabın toplandığı boşluğun cerrahi olarak boşaltılmasıdır. Bu işleme drenaj denir ve tanı konduğu anda planlanır; beklenerek geçirilen her gün enfeksiyonun daha geniş bir alana yayılma olasılığını artırır.

İşlemde apsenin üzerindeki cilde uygun bir kesi yapılır, biriken irin tamamen boşaltılır ve boşluk yıkanarak temizlenir. Yara çoğunlukla dikilmeden açık bırakılır. Böylece boşluk içeriden dışarıya doğru kapanır ve iltihabın yeniden birikmesi engellenmiş olur.

Anestezi tercihi apsenin tipine göre değişir. Makat kenarındaki küçük ve yüzeysel apseler lokal anesteziyle boşaltılabilirken, derin yerleşimli olanlar için ameliyathane koşulları ve genel ya da bölgesel anestezi gerekir. Hangi yöntemin uygun olduğu muayene sonrasında hekim tarafından belirlenir.

İşlem sonrası ağrıda çoğu hastada belirgin bir rahatlama olur; basınç ortadan kalktığı için bu değişim genellikle hızlı hissedilir. İyileşme süresi apsenin büyüklüğüne, derinliğine ve hastanın genel durumuna göre kişiden kişiye değişir.

Drenaj sırasında makat kaslarının korunmasına özen gösterilir. Kesinin yeri ve genişliği, hem boşluğun tam boşalmasını sağlayacak hem de kapanma işlevini üstlenen kas halkalarına zarar vermeyecek biçimde seçilir. Bu denge, işlemin deneyimli ellerde yapılmasının en önemli gerekçelerinden biridir.

Hayır; antibiyotik tek başına anal apseyi tedavi etmez. İlaç kan dolaşımıyla dokulara ulaşır, ancak apse boşluğunun etrafı kalınlaşmış bir duvarla çevrili olduğu için ilacın içerideki irine etkili düzeyde geçmesi mümkün değildir.

Antibiyotik kullanımı bu tabloda yardımcı bir role sahiptir. Enfeksiyonun çevre dokuya ve kana yayılmasını sınırlamaya yardımcı olur, ancak boşluğun mekanik olarak boşaltılmasının yerini alamaz. Bu nedenle antibiyotikle geçirilmeye çalışılan apse, çoğu zaman aynı yerde yeniden ortaya çıkar.

Bazı hasta gruplarında drenaja ek olarak antibiyotik verilmesi tercih edilir. Kalp kapak hastalığı olanlar, diyabetliler, bağışıklığı baskılanmış kişiler ve enfeksiyonun çevre dokuya yayıldığı görülen hastalar bu gruba girer. Kararın kime, hangi süreyle verileceği hekim değerlendirmesiyle belirlenir.

Gereksiz ve uzun süreli antibiyotik kullanımının kendine özgü sakıncaları da vardır. Bakterilerin ilaca direnç kazanması, bağırsak florasının bozulması ve olası yan etkiler bunların başında gelir. Bu nedenle antibiyotik, apsede rutin bir tedavi değil seçilmiş hastalarda hekim kararıyla verilen bir destektir.

Ağrı kesici ve ılık oturma banyoları da rahatlama sağlar, fakat bunlar da tedavinin kendisi değil destekleyici uygulamalardır. Şikayeti bu yollarla bastırmak, hekime başvuruyu geciktirdiği ölçüde riski büyütür.

Anal apse boşaltıldıktan sonra bir kısım hastada, makat kanalı ile cilt arasında ince bir tünel oluşabilir; buna anal fistül denir. Fistül, apsenin çıktığı yolun tam kapanmayıp kalıcı bir kanala dönüşmesi sonucu ortaya çıkar.

Fistül geliştiğini düşündüren en tipik bulgu, drenaj sonrası aylarca devam eden ya da arada kesilip yeniden başlayan akıntıdır. Makat kenarında zaman zaman kabaran, ardından boşalıp rahatlayan küçük bir kabarıklık da aynı duruma işaret edebilir.

Bu nedenle apse drenajı, tedavinin sonu değil takibin başlangıcıdır. Yara kapandıktan sonra da kontrol muayenelerine gidilmesi, fistül gelişip gelişmediğinin erken anlaşılmasını sağlar. Fistül saptanırsa tedavisi ayrı bir plan ve ayrı bir cerrahi yaklaşım gerektirir; bu konu başlı başına ele alınması gereken bir başlıktır.

Takip sürecinde hastanın kendi gözlemi de değerlidir. Akıntının ne sıklıkta olduğunu, rengini ve ağrının hangi dönemlerde arttığını not etmek, kontrol muayenesinde hekime somut bilgi sunar. Bu ayrıntılar fistülün varlığı kadar seyri hakkında da fikir verir.

Her apseden sonra fistül gelişmez. Erken ve yeterli boşaltma yapılan hastalarda bu olasılığın daha düşük olduğu bilinmektedir; ancak kişiye özgü risk, eşlik eden hastalıklara ve apsenin tipine göre değişir.

Drenaj sonrası iyileşme, açık bırakılan yaranın içeriden dışarıya doğru kapanmasıyla gerçekleşir. Bu süreç genellikle birkaç hafta sürer; yaranın boyutuna, derinliğine ve hastanın genel sağlık durumuna göre kişiden kişiye değişkenlik gösterir.

Yara bakımının temeli bölgeyi temiz ve kuru tutmaktır. Hekimin önerdiği sıklıkta ılık su ile oturma banyosu yapmak hem temizliği sağlar hem de ağrıyı azaltır. Pansuman değişimi hekimin tarif ettiği şekilde sürdürülür; yara erken kapanmasın diye verilen talimatlara uyulması önemlidir.

Dışkının yumuşak kıvamda olması iyileşmeyi kolaylaştırır. Lif oranı yüksek beslenme, günlük su tüketiminin artırılması ve tuvalette uzun süre ıkınmaktan kaçınılması bu açıdan yardımcı olur. Kabızlık gelişirse hekimle görüşülerek dışkı yumuşatıcı desteği planlanabilir.

• Bölgeyi her tuvalet sonrası ılık suyla yıkayıp nazikçe kurulayın
• Pamuklu ve bol iç çamaşırı tercih edin
• Uzun süre sert zeminde oturmaktan kaçının
• Ağır kaldırmayı ve zorlayıcı egzersizleri hekim izin verene kadar erteleyin
• Ateş, artan ağrı, kanama ya da kötü kokulu akıntı olursa hekiminize haber verin
• Kontrol randevularını yara kapandıktan sonra da aksatmayın

İyileşme sürecinde sigara kullanımının bırakılması ya da azaltılması önerilir; sigara doku kanlanmasını bozarak yara kapanmasını geciktirebilir. Şeker hastalarında kan şekerinin düzenli tutulması da aynı ölçüde önemlidir, çünkü yüksek şeker düzeyi enfeksiyona direnci azaltır ve iyileşmeyi yavaşlatır.

Çoğu hasta işlemden kısa süre sonra günlük yaşamına dönebilir. Masa başı çalışanlar genellikle birkaç gün içinde işe başlarken, ayakta ve bedensel güç gerektiren işlerde bu süre uzayabilir. Dönüş zamanı kontrol muayenesinde netleşir.

Konya anal apse tedavisinde belirleyici olan tek şey zamandır; iltihabın boşaltılması ne kadar erken yapılırsa süreç o kadar basit ilerler.

Makat çevresinde günler içinde artan zonklayıcı ağrı, şişlik ve ateş varsa bu tablo kendi kendine geçmez. Antibiyotik, ağrı kesici ya da bitkisel uygulamalarla zaman kazanmaya çalışmak, enfeksiyonun daha derin dokulara ilerlemesine yol açabilir.

Cerrahi drenaj sonrası iyileşme çoğu hastada sorunsuz ilerler. Yara bakımına özen gösterilmesi ve kontrol muayenelerinin aksatılmaması, hem enfeksiyonun tekrarlaması hem de fistül gelişimi açısından koruyucudur.

Şeker hastalığı ya da bağışıklık sistemini etkileyen bir durumu olanlarda bekleme payı daha da kısadır. Bu hastalarda belirtiler silik seyredebildiği için hafif görünen bir yakınma bile hekim değerlendirmesiyle ele alınmalıdır.

Şikayetlerinizin nedeni ve size uygun tedavi yaklaşımı ancak muayene sonrasında netleşir. Makat bölgesinde ağrı, şişlik ya da akıntı yaşıyorsanız vakit kaybetmeden bir genel cerrahi uzmanına başvurmanız önerilir.